河北省医改办主任、省卫生计生委副主任段云波

新一轮医改以来，经过从易到难、从局部到整体的不断探索，取得了重大阶段性成效。当前改革涉及的利益群体越来越多，触及的体制机制矛盾越来越复杂，人民群众对改革的期盼越来越高，改革难度可想而知。啃下深化医改这块硬骨头，必须以重大问题为导向，用问题倒逼改革，逐一破解医改难题。

2016年，我省按照国家安排部署，立足省情，将顶层设计和实践创新相结合，着力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破，努力走出一条富有本地特色的公立医院改革发展道路。

一、完善分级诊疗制度，解决群众“看病难”问题

分级诊疗制度是医改的重中之重，是提高医疗服务整体绩效，解决大医院患者扎堆这一“看病难”问题的一剂良方。2016年，我省着重推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，在提升基层服务能力、家庭医生签约服务、紧密型医联体建设等方面进行了有益尝试。提升能力是基础，启动县级医院综合能力提升工程，持续抓好“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，开展基层卫生岗位练兵和技能竞赛，切实提升基层医疗卫生机构服务能力。签约服务是关键，七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，从糖尿病、高血压等慢性疾病做起，通过柔性引导、差别化配套机制，带动慢性病、常见病、多发病诊疗“下沉”到基层。邯郸市每个家庭医生团队服务人数1500人左右，重点为65岁以上签约老人提供定期体检、上门巡诊、社会护理和健康管理等服务。紧密型医联体是核心，唐山市依托唐山工人医院等4家三级医院建立医联体，联结了80多所社区（乡镇）医疗机构和部分二级医院、专科医院、康复医疗机构，医联体内部建立双向转诊“绿色通道”，患者得到合理分流，基层医疗服务能力得到提升。

二、建立现代医院管理制度，厘清政府与市场的关系

新一轮医改强调公共医疗卫生资源的公益性质，这就需要各级政府和部门科学、理性地处理好公益性与市场化的关系，将该管的管起来，该放的放下去。我省强力启动县级公立医院示范创建活动，不断加大宣传培训、经验交流、督导联系和考核问责力度，加快推进公立医院投入、管理、运行、人事、分配、评价等深层次综合改革。牢牢抓住法人治理结构这一核心，不断优化医院内部运行管理，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。邯郸、衡水等市创新人员编制，实行人员控制数管理，推行编制备案和动态调整机制。廊坊香河县建立了以县级公立医院管理委员会和医院法人为核心的治理结构，成立了公立医院管委会和监事会，并实行院长聘任制，给予人事招聘权、经营管理权和绩效工资分配权，形成了“决策、执行、监督相互制衡，有激励、有约束、有竞争、有活力”的良性机制。

三、健全全民医保制度，推进支付方式改革

全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，在引导医疗行为、完善医疗价格、控制医疗费用等多方面发挥着举足轻重的作用。我省在推进城乡居民医保制度整合、应保尽保基础上，系统推进复合型支付方式改革，使总额预付与按人头付费、按床日付费、按病种（分组）付费相结合，充分发挥医保支付方式改革对医疗机构的激励与约束作用。邢台市在总额控制的基础上，探索实行按病种分值结算。唐山市全面启动疾病诊断相关分组（DRGs）工作，建成管理平台，预计2017年底覆盖二级以上公立医院。廊坊市推行临床路径管理，提高管理病种数和实施例数的标准，截至2016年9月底，全市二级以上综合医院累计开展病种数232个，入组率达63.06%，完成率达77.69%。

四、规范药品供应保障制度，降低虚高药价

药价改革自新医改之初就成为公众关注的焦点，随着医疗机构药品零差价销售常态化，药价改革初见成效，但关于药价虚高的呼声却远未停息。我省狠抓生产、流通、使用三个环节，强力推进仿制药质量和疗效一致性评价，大力治理药品耗材利益链条，严格实施处方负面清单管理和处方点评，坚决破除以药补医。全面推进京津冀药品联合采购，实现药品中标价格互认，经与我省2015年药品采购价格进行比对测算，可比较品种药品价格平均下降17%左右。唐山市采用GPO药采联盟方式，以市为单位集中采购药品耗材，仅2016年8—9月16家医院节约资金7621.73万元，降低16.59%。

五、构建综合监管体系，推进监管法制化和规范化

完善与医药卫生事业发展相适应的监管模式，提高健康服务和综合监管的效率和水平，是医改步入深水区的客观要求。我省不断完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系，建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制。县级公立医院财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等相关信息每年都要向社会公布。

六、坚持高站位，突出关键点，全力做好深化医改德政工程

2016年，我省深化医改工作取得了一定成效，但是强有力的医改领导体制亟待建立，经济下行和地方财力负担较重的矛盾依然突出，省会城市公立医院综合改革推进难度较大。

“十三五”时期是全面建成小康社会决胜阶段，也是到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务奋斗目标的冲刺阶段。中共中央办公厅、国务院办公厅也适时转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，总结了新医改以来的进展和成效，凝聚改革共识，提振改革信心，明晰改革路径，提供改革策略。“十三五”时期，我们要紧紧围绕中共中央、国务院深化医药卫生体制改革的战略构想，秉持协同发展理念，坚持目标引领、问题导向，精准选择突破口，着力在三个方面重点突破：一是破解“两个困境”。强力推进由一名党政领导担任深化医改领导小组常务副组长，直接领导协调卫生计生、人力资源社会保障等相关部门医改工作，破解部门协调困境。强化政府主体责任，完善机制建设，科学调整医疗服务价格，破解药品零差率后补偿不到位的困境。二是坚持“两个并重”。要坚持深化与扩面并重，深化县级公立医院综合改革，加快推进城市公立医院综合改革。要坚持改革方案与配套措施并重，要因地制宜地制定任务明确、分工具体、路线清晰、措施到位的实施方案。要统筹推进配套措施，建立现代医院管理制度，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限；创新公立医院人员编制管理方式，建立符合行业特点的编制人事和薪酬制度；探索总额控制与点数法相结合，建立复合式付费方式；巩固基本药物制度，稳步推行“两票制”，完善药品和高值医用耗材集中采购制度。三是完善“一个体系”。不断完善分级诊疗服务体系、运行机制和激励机制，强化县级公立医院标准化建设，提升基层医疗卫生服务能力；推行不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，科学合理引导群众就医；通过托管、兼并、战略联盟等方式，建立上下级医疗机构间的分工协作机制，组建紧密型医联体，畅通上下转诊机制；优化家庭医生签约服务内容、激励机制，突出中西医结合，使家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。