——对海南省儋州市4个乡镇农村医疗卫生与社会保障现状的调查

前不久，中国（海南）改革发展研究院“农村公共事业现状调查小组”对儋州市和庆镇、雅星镇、光村镇、白马井镇等四个乡镇的农村公共事业现状进行了调查。调查对象涉及80户农户，有效问卷64份，涉及64户362口人，本文就有关农村医疗卫生与社会保障现状作一个说明。

（一）农民医疗开支主要用于小病防治和重病治疗，“有病无钱医，因病致贫”现象严重。

调查显示，受访者2002年户均医疗开支为76.7元，人均开支仅13.6元。农民医疗开支主要用于小病防治和重病治疗，73.4%的农村家庭的医疗开支主要用于发烧感冒等无须住院的小病防治；40.6%的农村家庭医疗开支用于治疗重病，包括肺结核、严重的胃病、胆结石等；35.9%的农户把钱花在检查与预防上，但对多家农户的深入访问发现，这并不能说明多数农民已经改变“以治为主，预防不重要”的观念，2003年多数农民增加了检查和预防的医疗开支，主要原因是年初的SARS肆虐，以及去年5、6月份儿童乙型脑炎流行引起恐慌。

值得注意的是，只有9.4%的家庭医疗主要开支用于生育，据了解，大多数的农村孕妇产前不检查，为了节省费用，到价格低廉、卫生条件差的非法诊所、甚至在家中生产，产后遗留下来的疾病严重影响了妇女的健康，和其他慢性疾病一样，不到万不得已，农民是不会到医院就医的。面对日益上涨的医疗费用，大多数农民或者延误就医小病拖成大病，或者因病致残、致贫。在农村，人们视病如虎，家里人得了病怎么办？大部分调查对象称，“躺一两天”或“喝些自制的凉茶、草药”。医疗所和医院收费过高是一大原因：据一些农户反映，治感冒在私人诊所至少二三十元，到镇卫生院或市医院可能是上百块；如果是重病，一个家庭可能倾尽两三年的收入，甚至要卖牛。我们所调查的村庄几乎都存在“有病无钱医”的现象，这些“有病无钱医”的例子包括：肺结核病、胆结石、病毒性关节炎、骨髓病等。

（二）农村医疗卫生机构凋零，公共卫生与预防保健工作薄弱，流行病尤其是儿童流行性疾病预防工作不到位。

过去形成的县乡村三级医疗网已经不复存在，除了县一级的医疗机构仍比较全，包括医院、诊所、卫生院和防疫站，乡和村这两级的医疗体系是极为不健全的，尤其是村一级的网底实际上已经破了。在我们访问的6个乡村中，只有雅星镇通共村委会中有一个“合作医疗所”，但是实际上已经承包给个人，该医疗所目前只有一位亦医亦农的赤脚医生，一个没有受过正规护理训练的护士。众多的农村地区，村医疗卫生机构基本上处于凋零状态，寥寥无几的农村卫生机构服务质量不高，也不可能提供公共卫生和预防保健等服务，镇卫生院的预防触角又难以到达边远的山村，这使得流行性疾病在边远山村肆虐。

调查表明，23.4%的农村家庭的孩子免费获得了疫苗接种；75%的农村家庭自费给孩子接种疫苗；尚有1.6%的孩子没有接种疫苗。

尽管大多数的家庭都自费给孩子接种了疫苗，但乡村儿童疾病预防还是相当薄弱的。据了解，每年的5-10月，是海南省乙脑流行期，其中5月中下旬至6月上中旬为第一个流行高峰期，9-10月进入雨季，蚊子容易孳生繁殖，是第二个流行高峰期。去年截至6月24日，海南省共发生12例乙脑病例，其中死亡1例，患者最小的2岁多，年龄最大的也才10岁，八成为5-10岁之间。全部患者皆没有接种过乙脑疫苗，发病的儿童都生活在经济水平较低、卫生环境较差的农村地区，有的甚至在人畜禽共居的环境下生活。

按规定，从出生到年满10岁，每个孩子必须注射7种疫苗，分别是卡介苗、脊髓灰质炎活疫苗、百白破混合制剂、麻疹活疫苗、乙脑疫苗、乙肝疫苗、风疹疫苗。前四种属保障接种，费用共55元；乙脑灭活疫苗前后需打5针，共15元；乙肝疫苗4针，共19元；风疹疫苗15元。加起来，一个孩子光接种计划免疫范围内的疫苗就要104元，对普遍低收入的农村地区这是一笔不小的开支。

本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。

（三）农村合作医疗体系完全崩溃，农民缺乏分担医疗费用的保险机制。

在上个世纪60年代中期，中国农村曾广泛地实行合作医疗制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。世界银行和世界卫生组织曾把中国的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。改革以前，有85%的农民参加了合作医疗，但20世纪80年代以后，合作医疗大面积滑坡。现在只有10%的村有合作医疗，而且主要集中在发达地区。在我们所调查的乡村里，农村合作医疗体系完全崩溃，广大农民缺乏基本医疗保障，缺乏分担医疗费用的保险机制，基本上处于自费医疗的状态。

（四）农村社会保障机制缺位，政府救济有限。

调查中，93.8%的农户从未享受过政府提供的任何社会保障，只有4.7%的农户表示曾获得政府救济，1.5%的农户获得自然灾害救济。而且款项非常少，少则3-5元，多则几十元。获得救济的农户甚至不确切知道这算是优抚还是最低生活保障。尤其是家庭中缺乏劳动力的农户生活几乎完全没有保障。一些农户发出疑问：都说农村改革把农民从无效率的人民公社和大锅饭中解放了出来，为什么我家的日子反倒不如人民公社时期？

20多年以来，家庭承包责任制为基础的农村改革是成功的，它极大调动了农民的生产积极性，然而相应的农村社会保障体系却没有完全建立起来。理论上，税费改革以前，农民上缴的乡统筹有15%用于解决五保户、优抚、退伍兵等；税改后，取消了乡统筹村提留，20%的农业附加税来替代乡统筹村提留在农村公益事业中的作用。然而，实际上，这笔本该存在的经费要么不存在，要么到不了农民手中。农村社会保障机制缺位已经成为事实存在的难题。