北京大学中国经济研究中心负责开展了“中国农村医疗保障制度建设”研究项目。该项目的子课题“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”在农业部固定观察点已有农户调查数据集的基础上，利用固定观察点的网络抽样调查了吉林、甘肃、山西、河南、四川、湖南、浙江和广东等8个省1428个家庭，对其成员的健康风险进行回溯调查，尤其是大病、严重的慢性病和严重的损伤三方面的健康风险状况及农户的风险管理办法。数据的汇总分析结果显示——
“大病”风险对农户影响深远
●县医院是大病治疗的重点，新型合作医疗机构在费用控制和发挥“第三方付费监督”方面，重点的控制是在县级医院。
●农村的卫生保健工作应该足够重视“消化系统疾病”与“骨骼肌肉系统疾病”。对于45～54岁这个年龄段农村人群的健康应该特别关注，这是提高卫生投入收益的必要途径。
●妇女生育和生育以后的生殖健康应该引起重视，现在国家对于新法接生和住院分娩关注较多，但对于农村妇女生育以后生殖健康保健重视不足。
●老年妇女，尤其是贫困地区的中老年妇女是实施医疗救助的关键。在新型合作医疗制度的建设中，不能忽视医疗救助的作用。
●在新型合作医疗制度的运行中，要防止“逆向选择”。非贫困人群往往会选择治疗费用较高的方案，这也与医院盈利行为相契合的，结果就会使得最需要保险的贫困人群受益反而最少。
●“因病致贫”的罪魁祸首是大病风险，贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；贫困农户将近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的。减轻大病风险是关乎我国实现“中国战胜农村贫困”长远规划的关键所在。
□海闻 高梦滔 姚洋
农户患大病的概率呈逐年上升趋势
大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。以2002年大病的构成情况看，发病率排列前两位的是“消化系统”和“骨骼肌肉系统疾病”，占22.2%和21.6%；但是从整个考察期的情况看，大病的疾病谱发生了很大的变化。“消化”系统疾病在期间内有所下降；而“肌肉骨骼系统”疾病有所上升。尤其应该引起注意的是“损伤与中毒” 的情况从1995年起上升非常迅速，从1993年的3.4%激增到2002年的13.7%。和其他的大病相比，“损伤与中毒”在很大程度上通过宣传教育与管理是能够避免的。性别和大病的关联是显而易见的。男女的大病患病率的比例为1.09:1，男性略高于女性。男性的呼吸系统患病率明显高于女性，为12.90%：7.60%；女性的泌尿生殖系统疾病发病率比男性要高，为14.10%：6.50%；总体排列前两位的消化系统与骨骼肌肉系统疾病，男女发病率相差不大。
从大病患病人数的绝对量来说，各年龄段差异较大，“45-54岁组”、“35-44岁组”、“55-64岁组”、“65岁以上组”占全部大病人数的比例分别为22.80%、18.80%、15.50%和13.90%，合计占71%；可以说在中国农村地区“中年”以后人群的健康状况出现急剧的下降。“45-54岁组”的大病负担最重，居前3位的疾病分别是“肌肉骨骼系统”、“消化系病”和“呼吸系统疾病”。从35岁以上人群的总体情况来看，“肌肉骨骼系统”、“消化系病”疾病是健康恶化的重点。在农村35～64岁的人群普遍属于主要劳动力，“肌肉骨骼系统”的疾病负担会直接影响到生产和劳动的能力，从而对于整个家庭收入产生影响。
在本样本中，从事种植业的人群比重最大，相应地他们在大病患病人数中的比重也是最高，占患病人数的46.2%；无业与从事家务的人群次之，占17.6%；商业服务业、外出打工者、本地企业职工的大病比例都在5%～6%之间。种植业者主要的大病是“消化系病”与“肌肉骨骼系统”的疾病。无业或家务劳动者则是“肌肉骨骼系统”、“消化系病” 、“呼吸系统疾病”、“泌尿和生殖系统疾病”与“循环系统疾病”为主，并且5种疾病患病比例相差不大。
县医院是农户大病就诊的首选
样本中的农户患大病从感到有病到就诊的间隔平均为3.54个月，最长的拖延了6年才就诊。在区间内，大病就诊的间隔期不断下降。从1987年到2002年大病就诊的间隔期平均从3.25个月下降到了1.80个月。这体现随着农户收入的增加和卫生条件的改善，同时提高了医疗保障服务可及性与可得性。
但是不同收入组的就诊间隔情况非常不同，区间内低、中、高3个收入组平均就诊间隔分别为4.6/2.9/3.3个月。低收入组与高收入组就诊间隔在各年的变化非常大，总体有下降趋势。
农户的就诊机构大多集中在1～2家，只在1家机构就诊的占58.2%，在2家机构就诊的占29.3%，超过2家机构以上就诊的仅占12.5%。不同收入组对于就诊机构的选择极为不同，低收入组更多首选乡、村两级医疗机构，中等与高收入组则首选县和县以上机构的居多。
对大病而言，无论哪个收入组，首选比例最高的依然是县级医院。治疗机构的选择在省际间的差异也非常大，浙江与广东两个经济较发达的省份选择乡镇卫生院治疗的比例高于其他几个省，这和当地乡镇卫生院较为发达，设备比较完善有关。而经济发展水平较低的山西和甘肃两省，直接选择县医院治疗的比例最高。
按照年龄来看，就诊的医疗机构选择，主要劳动力和儿童的就诊在县和县以上医院的比例要高于老人组（从55岁以上开始下降）。老人组在乡镇卫生院就诊的比例与自我治疗的比例是最高的。
从农户全部到过的医疗机构来看，按照疾病系统分类的每种大病在县和县以上治疗过的比例几乎为100%，其中在县以上医疗机构治疗过的比例平均在20%以上。从这个情况看来，对于农村的大病医疗服务来说，主要的提供者还是县和县以上的医疗机构，乡镇卫生院提供的更多是转诊和一些及时抢救的服务。
大病对患者的影响平均在6年以上
从花费的情况来衡量，治疗总花费最高的依次是“癌症”、“内分泌系统”和“损伤与中毒”；从患病的持续时间来看，“神经系统”、“内分泌系统”和“循环系统”疾病持续时间最长，基本都在10年以上。总体而言，大病对于患者平均的影响在6年以上。
对劳动时间影响最大的疾病是“骨骼肌肉系统”和“循环系统”疾病，分别是27个月与28个月。大病对于患病者本人的劳动时间影响平均在17.9个月。生活不能自理的时间平均在半年左右。“消化系统”与“骨骼肌肉系统”两种发病最高的大病，生活不能自理时间仅为2～3个月。
从大病治疗花费的情况来看，最为需要关注的弱势群体是低收入组55岁以上的老年妇女，她们即使患了大病也不能得到有效的治疗，平均而言，她们大病的治疗花费仅仅100多元。
大病对农户会产生两方面经济影响
大病对于农户的经济影响主要体现两个方面，其一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担，对于农户的储蓄和消费都有即期的影响；其二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。
大病发生当年对农户的收入影响并不显著，但是大病冲击的效果在患病第二和第三年显现出来，样本农户在患病后的第四年可比的收入水平才恢复到患病前一年的水平。大病对于农户收入的影响基本上持续2～3年，大致与大病的平均影响劳动的时间17.9个月相吻合。总体上看，家庭的消费支出在患病当年和患病的第二年有所下降，第三年就恢复到了患病前一年的水平。
没有借款的农户，在受到大病冲击之后的2年消费水平明显下降，而有借款的农户在大病冲击之后消费水平并没有经历明显下降的过程。在大病过后的几年中消费变化的波动幅度也比没有借款的农户小。可以初步认为，在大病冲击后的借款对农户平滑消费有明显作用。
农户经营支出受到大病影响的持续时间比消费支出受到影响的持续时间长，患病后的第5年恢复到患病前的水平。但是农户经营支出的回升要比收入的回升滞后一年。大病借款对于平滑经营支出的影响更甚于对平滑消费支出的影响。从大病冲击的当年开始，一直持续到第4年，没用借款的农户的经营支出一直削减，而有借款的农户，经营支出基本维持大病冲击前的水平。
在样本中，因为大病而借款的样本户占了41.8%，平均借款金额为4360元。主要的借款来源是“亲戚”，占74.8%，其次是“信用社”和“朋友”，比例分别为9.4%和7.5%。低收入组的因病借款比例最高。从借款当年的基本家庭经济指标分析，治疗费用对低收入组造成的负担比其他两个组要重。其当年现金类资产仅仅能够支付全部医疗费用的一小部分。借款对于低收入组人群抵御大病健康风险要比其他两个组重要的多。
从还款的持续时间和还款的比例可以看出，高收入组农户的偿还能力明显强于其他两个收入组，预计还款期平均为2年。而低收入人群预计还清大病的借款需要将近4年的时间。
在样本中，患大病的患者有医疗保障的仅占了6%，其中合作医疗的比例占59.7%，商业医疗保险的比例占15.3%，公费医疗与工伤保险占16.7%，其他形式的比例很小。从报销的情况来看，这些医疗保障制度的保障功能非常弱。这体现在医疗保障的覆盖面较低；报销的费用与治疗支出相比，比例太小。
政策启示
通过以上调查结果和分析，可以得到一些政策上的启示：
1.县医院是大病治疗的重点，新型合作医疗机构在费用控制和发挥“第三方付费监督”方面，重点的控制是在县级医院。
2.农村的卫生保健工作应该足够重视“消化系统疾病”与“骨骼肌肉系统疾病”。对于45～54岁这个年龄段农村人群的健康应该特别关注，这是提高卫生投入收益的必要途径。
3.妇女生育和生育以后的生殖健康应该引起重视，现在国家对于新法接生和住院分娩关注较多，但对于农村妇女生育以后生殖健康保健重视不足。
4.老年妇女，尤其是贫困地区的中老年妇女是实施医疗救助的关键。在新型合作医疗制度的建设中，不能忽视医疗救助的作用。
5.在新型合作医疗制度的运行中，要防止“逆向选择”。非贫困人群往往会选择治疗费用较高的方案，这也与医院盈利行为相契合的，结果就会使得最需要保险的贫困人群受益反而最少。
6.“因病致贫”的罪魁祸首是大病风险，贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；贫困农户将近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的。减轻大病风险是关乎我国实现“中国战胜农村贫困”长远规划的关键所在。
