□方伟
美国药费不断增长
美国医疗照顾福利计划（Medicare）又称“老人医疗保险”是为65岁以上老年人和残障者提供的一种医疗保险制度，从1966年起开始实行，迄今已有3900万老年人及残障者参加。医疗照顾福利计划的受益人可按传统的按项目付费的方式（FFS）在开业医师处就医或参加健康维持组织（HMO）系统获得卫生服务。该计划共分A及B两部分。计划A部分的投保费用用于支付医院医疗费用。计划的B部分用于支付医师诊疗费用。鉴于医疗照顾福利计划并不支付门诊处方药费，这样就给老年患者带来了沉重的经济负担。1998年美国有17%的人群因经济困难而没有拿处方去配药。美国65岁以上的老人占了总人口的12%，而这些老年人的处方用药却占了全美处方用药的1/3。可见，老年人对药物的需求量是很高的。
由于美国的药费不断地增长，增长速度远高于卫生总费用的增长速度。在1992～1998年间美国支付药品费用已翻番，由490亿美元增加到930亿美元。不少老年人通过参加各种补充保险或商业保险的渠道来获得门诊用药的保险。如参加由雇主组织的健康保险，参加医疗照顾福利计划外的补充保险（如Medigap），贫困者还可同时参加贫民医疗补助计划（Medicaid）。但就总体而言，46%的美国老年人是按传统的按项目付费方式支付，他们没有门诊处方药品保险的覆盖，即使参加了HMO的医疗照顾福利计划，也有近1/4的人（占全部受益人的4%）得不到药品津贴。这些老年的脆弱人群正面临着支付不起昂贵药品的尴尬境地。
另外，美国药费增长率超过了老年人社会保障生活费（收入）的增长。根据预测1998～2008年未来的10年中药费年增长率将为10.3%，而社会保障费用的年增长率仅为2.5%。药费年增长率超过社会保障费用增长率4倍，老年人入不敷出。
究其药费增长的原因，并非由于药物利用率的增加，而是由于新药品种的增加和药品价格的上涨。多数原因是由于价格过高所引起，尤其是新药的出现。在1993～1998年间零售处方药费增加了84%，达到427亿美元。
美国药费的增长率也明显超过通货膨胀率。有两个调查数据很能说明问题。曾对老年人常用的50种药物价格进行调查，发现1998年药品价格升高6.6%，而同年的通胀率仅为1.6%。说明药品价格的增长比通胀率还要高出4倍，药厂实际的利润率已超过《财富》杂志榜首500家公司的利润率。而前者的利润率1998年平均达20%，而一般《财富》500家公司的利润率仅为4.4%。另一起调查资料是对同一类处方药1994～1999年5年内药品费用的比较，药费增长率为25.2%，而同期的通胀率为12.8%，两者至少相差1倍。
美国门诊处方药保险的改革
1994年，克林顿总统曾提出过一个普济健保计划，希望能把每一个美国人都纳入全民健康保险之内，但最终没有获得国会的支持而以失败告终。尽管这几年美国经济日益繁荣，政府努力扩大保险，但没有健康保险的人数仍在继续增加。1998年无健康保险的人数已增加到4400万，也即每6个人中就有一个没有健康保险。没有健康保险覆盖者主要为移民、年轻人及妇女中低收入的人群。
美国舆论界对政府提出了不少质疑。如为什么享受医疗照顾福利计划者不能获得药物津贴？为什么私人医疗保险包括对药物的保险，而成千上万的享有医疗照顾福利计划的老年人却得不到药品保险？1980年代时有60%～30%退休者从雇主处获得健康保险，提供药品报销福利，而现在只有40%退休者保留雇主保险。即使老年人可以购买Medigap补充保险，但每年保费高达1200美元，具有药品保险覆盖的Medigap类型保费更高。1998年10月美国克林顿总统提出了一个覆盖门诊处方药费的保险方案（Medicare drug lenefit），允许医疗照顾福利计划覆盖处方药费。在国会辩论中提出将门诊处方药费的支付包含在Medicare计划中的B部分。该方案将分步实施。2002年每人每月支付24美元的药品保险费后可以报销50%的药费，直至2000美元封顶。到2008年时，每月支付的药品保险费将提高到44美元。但封顶线也相应增加到5000美元。2008年后保险费将按消费价格指数（CPI）校正。
具体每月缴纳的保险金还要看受益人的家庭收入情况而定。如果收入在联邦政府规定的贫困线135%以下的家庭可以得到减免，免交保险费及个人共付比例。如果家庭收入在贫困线的135%到150%之间，则保险金可减免，但需要负担药品费用的50%共付率。相反，如果家庭收入在贫困线150%以上时，则需要按规定每月缴纳保险费及支付50%的药费共付率。目前，美国3/4的老年人属于第三种受益人群。
对预防保健服务将不再收取共付费用，对实验室检查项目个人支付20%。B部分支付的医师诊疗费用的起保点也将提高到100美元，并将不断扩大覆盖范围，对55～62岁的下岗失业人或62～65岁所有美国老人都将被吸收到Medicare计划中来，促使传统按项目收费的医师与HMO组织之间开展价格与医疗质量的竞争。
医疗照顾福利计划1999年平均每个老年人的处方药费已达942美元。如不对药费进行控制，2008年要达到2128美元。再加上3/4的投保者还要负担1/4低于贫困线135%以下的人群减免费用及在贫困线135%～150%之间人群组的部分减免费用，因此，大部分家庭收入较好的医疗照顾福利计划受益人年自付的药费2002年为847美元，2008年为1486美元。
事实上医疗照顾福利计划处方费改革的方案在以前也在一些HMO组织实施过。迄今已有630万享有Medicare老年人加入了HMO，比4年前增加了1倍。有的HMO对处方药费制定了封顶线每年为500美元。有近1/3HMO组织每年封顶线为2000美元，并实行了共付制度（CO-Pay-ment）。如麻省制定处方药品覆盖法案(Medicare prescription drug act），要求所有HMO组织对Medicare受益人均要覆盖处方药物。由于保费超支，已有不少HMO不愿再遵守法律的规定。如果让投保者自愿参加处方药费改革方案，最终多病的老年人积极参加，必然会导致逆向选择的后果。看来如何维持低价药品将是改革方案能否被国会通过的关键，克林顿政府的配套政策还有：（1）通过批量采购（bulk purchasing）来降低药价，认为这种采购方式可降低药价的10%～15%；（2）与私营药厂签订合同；（3）在社会药房中配药可以得到折扣；（4）大量推广通用药，减少保险药品种类从而节省药费，对某些高价药品不能报销。
药厂则担心实施处方药费纳入保险计划后，药费支出会逐渐减少，这对今后新药的研究发展将会带来负面影响。因为通常药厂要从利润中拿出20%来从事新药的研究。
