□王善华

在美国，尽管药品费用仅占国家卫生费用的7%～8%，但却是费用增长速度最快的部分。以1986-1996年美国药品费用（含门诊处方药物）增长为例，其费用从214亿美元增长到近500亿美元。在这些增长的费用中，绝大部分是由于处方药品单位价格的增长引起的，而并非是由药物的用量增长引起的。在美国药品费用的支付体系中，60%的处方药费用由“穷人医疗保险”（Medicaid）、管理保健组织(Managed Care Organization, MCO）和其他组织等第三方支付。这种独特的第三方付费的方式，使病人不用考虑选择药物，并且不支付或部分支付药品费用。这种费用共付制对药品费用增长的控制作用是有限的。因此，通过何种方式能有效、合理地控制药品费用的增长，成为一个重要的问题。药品利益管理公司（Pharmaceutical Benefit Managers， PBMs）正是在这种情况下，在美国较为完善的市场经济体制下发展和完善起来的一种以控制药品费用增长为目的的组织。

PBMs通过与企业、医疗保障组织、保险业机构（第三方付费者）签订合同，有时是同医院签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，通过处理药品赔付申请收取管理费和提供药品邮购服务以求达到控制药品费用增长的目的。

PBMs的作用

当药剂师为PBMs药品协议覆盖的患者配药时，通常只收取患者少量的付款，然后通过向PBMs递交一份赔付申请，索要其余的应付款，PBMs根据协议的药品发费和折扣价格赔付药店，再将自己偿付的费用及少量管理费的发票递交给雇主、保险公司、MCO等。PBMs带来的市场变化不仅是降低了由卫生保险机构付给药店的分发费用，而且还将药店纳入了专门的保健计划和雇主计划网络。到1990年代中期，PBMs的业务有了突破式的进展，由于电子网络系统的建立，PBMs的业务也由重点处理药品赔付申请发展为提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动式的药品管理机构。PBMs在利用互联网进行网上零售和接到赔付申请进行远程票据处理时建立了电子药品信息库，从而获得病人的各种数据，并在此基础上促进患者、医师、药师以及保险机构之间的交流。在这个过程中，PBMs在制药业中的作用不断加强，其业务重点也转移到了药品的管理上，并利用所掌握的信息，起到了制药业中的杠杆作用，同时也影响着药品的选择和使用。

PBMs协助健康维护组织（HMOs）、老年医疗保险（Medicare）等组织量身定做处方集。处方集是各类疾病的治疗药品中首选药的目录。制定处方集的动机是使药品取得上市资格，具有临床优点与临床功效，安全并且经济。在药品的作用效果相同时，处方集通常会选择更廉价的产品。PBMs通过各种手段鼓励医师和药师使用处方集中的产品来降低药品费用支出。例如，PBMs只限于赔付处方集内的药品，除非医师确定非处方集药品对于患者在医疗上是必需的；PBMs也负责赔付不在处方集内的药品，但需要参与者为非处方集药品支付更高的费用。PBMs将对一再违反处方集的医师发出提示，违规者将不断接到PBMs的提醒电话或者信件。美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的3个联邦卫生项目1995年的药品支出减少了20%～27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的处方集。

由于PBMs与多家医院、HMOs以及企业签订服务合同，因而在药品采购方面具有非常强的购买力和影响力，可以获得药品制造商给予的低价折扣。同时，由于PBMs管理着处方集，可以使市场份额从一种药品转移到另一种药品，因此药品制造商都希望处方集能够包括他们自己生产的药品，这也让PBMs可以对药品制造商保持很大的磋商谈判力度。PBMs影响市场份额的能力越大，其处方集的磋商能力越强。药品制造商们往往愿意作出经济让步，以药品折扣的形式使其药品得以进入处方集。

由于处理零售赔付申请和开展药品邮递服务配送，PBMs拥有了庞大的患者群体的药品开出、使用和付费的纵向数据，这些丰富的信息源为 PBMs提供了改进处方，进一步安全、有效、经济地使用药品的机会。PBMs利用药品使用核查（DUR）来进行用药评价，促进药品的合理使用。药品使用核查一般采取回顾性的和同时性两种核查方法。回顾性的核查是 PBMs分析已发生的药品的使用，以确定任何开药不当的事件。当 PBMs发现了不适当的药品消费时，即与当事的医师协商如何采取更好的、更有成本-效益的治疗方法。同时性的核查是PBMs在配药时进行实时调查，当参与者递交了一个处方，不管是邮寄还是零售药品，PBMs均可通过计算机网络掌握患者的医疗史，包括诊断、过敏史、用药史，从而判断该处方对患者是否适当，并确定开出的药品是否在处方集内或者哪些药品可以用成本更低的普通药或品牌药替代。这一系统同时分析了该处方是否复制了其它现有的处方，或者是否与患者接受的其它药品有抵抗作用。如果发现了非处方集的、可替代的、重复的或可能有害的药品，则通过网络告知药师。

PBMs根据药品的处方开出、使用、支出，拥有在一段时期内综合的非患者可以确认的数据，而制药公司传统上只能获得以处方为基础的信息：哪个医师开的药、某种药品开出的频率。因此，这一数据比制药公司提供的数据有显著的改进。将该数据与制药公司的医疗结果分析技术有效结合，可以得出大范围的、精确的分析结果，显示某个药品或治疗手段如何对某个计划或人群有利，由此帮助制药公司判断将资源注入某种研究或治疗某种病症的某个特定产品的开发，从而降低药品的研发风险。

PBMs还在网上为患者提供大量的教育信息，如关于疾病、健康危险因素、健康的生活模式、用药情况等内容，帮助患者进行疾病预防，减少住院治疗和急诊室观察，使其更加符合医疗卫生服务的宗旨，即促进大众的健康，预防和减少疾病对人类的危害，而并不仅仅只注重疾病的治疗，或者将预防和治疗相分离。

关于PBMs的争议

美国医生认为PBMs为了他们的经济利益牺牲了医生诊断治疗的自主权、临床标准和患者需求。处方集加重了医生的负担，他们不得不面对很多种药品目录，甚至跟患者一样多。医生若违反了规定会遭到制裁，有可能被清出卫生服务领域。

药品制造业兼并、收购PBMs成风，甚至越演越烈。为了使药品目录的发展过程独立并且公正，食品与药品管理局和联邦贸易委员会加强了对他们的审查，并进行反托拉斯及控制反竞争行为。随着市场的逐渐成熟，PBMs之间的竞争将升级。这种竞争形成了更有限制性的处方集，处方集中的药品在临床应用中应确实能够节省药品费用。然而，由于PBMs因为处方药量增长，他们的收益也会增长，所以PBMs就没有了减少药品费用的实际动机。费用控制政策仅仅减少了每张处方的药费，并没有缩减整体的用药量。所以，曾有一个评论家质疑他们存在的价值。医生界质疑处方集是否有必要，它最终是否能够真的节省钱。

此外，关于隐私问题也是引起争议的一个方面。由于被保险者、医生与保险计划之间有协议合同，保险计划的组织者可以使用患者和医生方面的信息用于日常管理，而这些隶属于制药公司的PBMs同保险计划的组织者之间也有协议，因而患者和医生方面的信息很容易被制药公司所利用，这样就产生了涉及法律和伦理的隐私问题。目前正在就何种程度上可以将信息透露给制药公司以及信息可用于何种目的展开讨论。

美国的PBMs是根据市场的需求，在各自原有业务的基础上，改进和增加某些业务而逐渐发展起来的，其发展具有明显的市场需求的特点。虽然，在PBMs控制药品费用增长上依然存在争议，但PBMs目前仍被认为是减少药品整体费用支出的有效组织。PBMs作为一种营利的机构，将在美国完善的市场经济条件下寻求自身生存、完善和发展的空间。