一

我国是一个农业大国，有近10亿农民。因此，党的十六大提出在本世纪头二十年“全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会”目标的实现，很大程度上取决于农民的生活状况，其中农民健康状况是一关键要素。目前，我国农村农民看病难付不起药费问题十分突出。要改变大多数农民无法充分享受到医疗保障的现实，保证农民能够得到基本的医疗服务，根据目前我国国情，由国家负担农民的全部医疗费用极为困难，靠集体经济组织报销全部医疗费也不现实，完全由农民个人自理也有悖社会公正。实践证明，由农民群众创造的合作医疗制度是一种比较符合农村实际的医疗保障制度。加强新型农村合作医疗建设不仅有利于消除农村贫困，实现农村小康；有利于统筹城乡发展，实现社会经济结构转型；而且有利于促进农村劳动力合理流动，有利于构建农村和谐社会。

合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一，最早诞生于20世纪50年代。60年代以后，合作医疗制度在全国逐步推行。据统计，到1980年全国已有68.8％的农村有合作医疗。当时的农村合作医疗，是建立在集体经济所有制基础之上，由集体代扣代缴费用，以村为单位按工分年终分红，带有一定强制性。其做法一般是在生产大队建立合作医疗保健站；保健站医生是从农村选拔，并经过卫生部门培训的赤脚医生；赤脚医生的劳动报酬由集体经济组织支付；治疗费用由农民和集体经济组织共同负担；合作医疗的重点是预防常见病、多发病。当时的合作医疗为我国农民提供了最初级的医疗卫生保障，为农民创造了就近看病吃药的条件，保障了农民的身体健康，促进了农业生产的发展。同时，也促进了农村防疫、妇幼保健、计划生育等项工作的发展，对提高中华民族整体素质作出了应有的贡献。当时的合作医疗，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，“开创了发展中国家人口大国较好解决了农村卫生问题”的“中国模式”，被誉为成功的“卫生革命”。但80年代后，合作医疗制度出现了严重滑坡，农村合作医疗逐步退出历史舞台。

90年代以后，我国政府着手恢复重建农村合作医疗。经过几年的努力，目前我国新型农村合作医疗有了一定程度的发展。经过1992年和1997年两次推广，我国农村合作医疗覆盖率已经回升到10%以上。为加大农村新型合作医疗建设力度，2002年10月我国政府首次做出了实行新型农村合作医疗制度的决策；在2003年1月《关于建立新型合作医疗制度的意见》中明确了具体办法，要求用8年的时间（从2003年到2010年），在全国农村基本建立起新型的合作医疗制度，以解决9亿农民的医疗保障问题（今年又提出到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度）。2003年开始有组织地在全国各地试点。目前，新型农村合作医疗制度已经突破了传统农村医疗保障制度的社区限制，在筹资、支付和管理等方面都有所创新，正在由社区型医疗保障向社会型医疗保障过渡。

二

新型农村合作医疗制度与以往农村合作医疗的不同在于，它以县（市）为单位进行统筹，强调基金筹措以农民自愿缴纳、集体扶持和政府资助为主，突出大病统筹。

新型农村合作医疗在建立和发展过程中也遇到了许多困难，存在一些问题，主要表现在：（1）合作医疗资金筹集困难。主要原因一是缺乏集体经济的支持；二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高；三是农村县乡政府普遍财源不足。（2）覆盖面低。（3）农村医疗服务资源匮乏。主要表现在农村卫生人力资源技术水平低。大专学历者比例很低，大学毕业者更是少见。（4）受经济条件所限和传统观念影响，相当一部分农民健康风险意识、自我保健意识及互助共济观念比较淡薄，对新型合作医疗持观望态度。（5）乡镇医院医药费用太贵，服务质量比较差，农民不愿去定点的乡镇医院看病。（6）缺乏完善的管理机制。表现在机构设置上不够科学，有些地方的乡镇将合作医疗管理机构设置在乡卫生院，乡卫生院既是医疗服务的提供者，又是医疗服务的管理者；人员配备不够、不固定，不仅有临时观念，而且积极性和责任心受到一定的影响；管理手段落后，应用计算机管理得还不多，手续繁琐，效率和质量不高。（7）政策法规操作性不强，不能适应新型农村合作医疗发展的需求，且多数是一些通知和部门规章，权威性不够。

三

建设新型农村合作医疗，应走法治化道路。为使新型农村合作医疗工作扎实开展不走弯路，并稳妥有序健康运行，在总结试点工作经验的基础上，应积极运用法治方式，通过制定法律法规的办法推动新型农村合作医疗工作，具体来讲：

1、制定《农村合作医疗法》。明确规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等；明确合理选择合作医疗形式基本原则；明确医疗费用的报销比例等。

2、建立科学合理的新型合作医疗筹资法律机制。解决好农民因贫困而看不起病，农民因病致贫、因病返贫问题。在法律上明确合作医疗资金的筹集采取以个人缴纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。农民个人缴纳合作医疗资金数额以上年农民人均纯收入的2 ％左右为宜。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般应占筹集资金总额的20％；各级政府（主要是县乡二级）也应有适当的财政投入，作为合作医疗的启动、扶持资金，集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。对贫困地区合作医疗的建立在法律应予以特别的规定。

3、加强新型农村合作医疗运行的法律监督。一要健全合作医疗的组织管理机构，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。加强对合作医疗的资金的监督，确保经费使用的公平与公正。要依法成立由有关部门和农民代表参加的监督组织，定期对合作医疗的实施情况进行监督检查，特别是对医疗资金的筹集、管理和使用情况，要进行严格审计，并向农民张榜公布。各级合作医疗管理组织应定期向同级人民政府汇报工作并接受同级人民代表大会的监督。（罗志先）