投保者 ：

合同条款苛刻，患病难获赔付

日前，友邦保险深圳分公司的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”遭到几位投保人联合退保。退保者的理由是在签订保险合同时，友邦没有履行如实告知义务，存在明显的、故意的欺诈行为。比如，合同条款规定：冠状动脉外科手术的赔偿条件是指“因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术，且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据……”这意味着冠状动脉疾病必须接受“开胸”手术才有“资格”获得赔偿。当事人为此征询医生意见，获知在大部分情况下，冠状动脉疾病并不需要“开胸”治疗。

北京的赵女士也在细细研究保险公司有关条款后退了保。2002年，她为女儿投保了一份友邦儿童重大疾病保险。今年续保时，她仔细阅读了条款，发现今后一旦孩子患病，获得理赔的可能性微乎其微。比如脑膜炎一项，条款规定“病毒性脑膜炎除外”。赵女士查阅资料，得知孩童所患脑膜炎大都为病毒性感染，细菌感染的可能性非常小。再如，肾病一项，需已靠透析维持生命几个月以上。

赵女士总结了这十几种大病的理赔条件：一、病因并不常见；二、必须通过某些手段治疗；三、已经拖延一段时间且造成严重后果。

赵女士认为，能够主动买商业保险的家庭，多半收入尚可，通常情况下，不会延误孩子的病情。但根据保险条款，只要及时救治，无论投保者花多少医药费，都得不到保险公司的赔偿。

并非只有友邦的重大疾病条款为保户所诟病。互联网上的相关新闻有近2万条，查阅近几年的重疾险纠纷案例，不少寿险公司都赫然在目。

精算师

一分钱一分货，理赔纠纷的责任主要是销售误导

对投保者的上述看法，一些保险业人士认为，国内的保险合同条款大都从国外“拷贝”、根据国情略加改造的，从大病的定义、免责范围、利率价格看，不存在刻意逃避风险、欺骗保户的问题。

还有业内人士认为，国内医疗体制弊端重重，不排除医患勾结、共宰保险公司的事情发生，保险公司在制定条款时必须考虑自身的经营风险。

“保险公司尤其是一些背景良好、立足长远的经营者，很注重品牌声誉，不会故意欺骗消费者，否则就等于作茧自缚。”信诚人寿保险公司首席市场主管、北美精算师杜传洵对记者说：“从技术角度讲，精算师在开发险种时要参考大量的数据，来确定价格和条款。所以，目前重大疾病保险的条款基本上是合理的。”

杜传洵认为，重疾险理赔纠纷的原因多半出在代理人身上。由于代理人在销售时没有如实告知条款内容，所以导致投保者对保险期望过高，在投保时忽视了免责事项。

“保险本身就是对低概率事件进行的保障，重疾险保的是就是那些不常发生的、而一旦发病费用较高的疾病。一分钱一分货，只要信息透明、责任对称，就不会有那么多纠纷。代理人不应该对免责条款含糊其辞，甚至为了拉保单刻意回避，要用正确的保险观念来培育市场。”杜传洵说。

专家

大病保险条款是否公平，期待行业标准裁夺

这些“苛刻”的保险条款到底是规避风险的正常经营手段？还是欺骗保户的“专业陷阱”？

“不可一概而论，也不能一棒子把所有重疾险、所有保险公司都打倒。”中央财经大学保险系教授郝演苏认为，确定保险公司的条款是否存在“陷阱”，得看这个险种的赔付情况。“保险业有个约定俗成的法则：在一个保险赔付率统计周期内，保险产品的赔付率在20％至80％之间，是正常合理的，这说明保户得到了赔偿，保险公司有利润。高于80％，保险公司的经营风险过高；低于20％，说明这个产品价格太高，保障太低。如果赔付率只有10％，那是保险公司不道德，暴利经营；要是赔付率为零，就说明保险公司在彻头彻尾地骗人！”

郝教授认为，目前纠纷频出，是因为国内的保险行业缺乏统一的“保险医学”标准。具体说，就是需要由卫生部、保险行业协会等相关部门，来统一每种重大疾病的概念，并通过调动各保险公司的赔付数据，来确定每种重大疾病及其不同病因与愈后情况的赔付率，形成具有权威性的行业标准。“有了这个标准，就可以判断各公司重疾险的条款、价格是否合理，也为监管部门在审批新产品提供参考。”郝教授指出，各部门还需要建立协调机制，在出现保险纠纷时，去做医学鉴定、公平裁夺。

郝教授并不认为代理人应该对重疾险纠纷负主要责任。“代理人不是专业的医生，也不是专业的精算师，打个比方吧，不能靠卖东西的售货员来对产品‘标准’负责，这是生产者，即保险公司的责任。”

有标准，纠纷自然就少。郝教授援引国外以及中国香港的做法：即使保户对保险条款中的医学术语不尽了解，即使连代理人也说不太清楚，但基于行业标准对保险公司的限制，消费者也能放心投保。

 (曲哲涵 )